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3つのメディギャップは外来処方菱薬の保険を提供しているものの、この3つはあまり人気がない。 それは、逆選択を大きく反映しているのである。
外来処方菱薬は最大で1,250ドルから3,000ドルかかるとはいえ、外来処方菱薬を提供するメデイギャップはそれがないものよりも700ドルも保険料が高い。 その結果、逆選択がおき、追加的医療保険を持つ多くの人々には外来処方菱薬の保険が提供されていない。
さらに、長期療養費はメデイギャップの保険対象となっていない。 いくつかの保険で長期医療を取り扱っているものの、それらはあまり1般的ではない（Cutler［1999］。
その結果、わずかに約4％の高齢者が長期医療費の保険に加入しているにすぎない。 ほとんどの高齢者はメデイケイドのいわば暗黙の長期医療保険を頼っているのである。
つまり、メデイギャップはメデイケアの自己負担分の保険を提供しているとまとめられるのかもしれない。 図4−2でみたように、90％近いメデイケア加入者が何らかの追加的医療保険を持っている。
追加的医療保険の保険範囲は、比例的ではないにせよ、おおむね所得に伴って広がっている。 図4−3は所得に応じた追加的医療保険の保険範囲を示している。
最貧困層の高齢者（年間所得が1万ドル以下の人々）では、約40％の人々がメデイケイドを通じて追加的医療保険を持っており、わずかに10％の人々が被用者保険に加入、25％が民間医療保険を購入している。 その上の標準所得層（年間所得が1万ドルから1万5,000ドル）では個人保険が支配的であり、メデイケイドは相対的に重要ではなくなっている。

メデイケアは患者の自己負担分を自分の支払い表を元に計算している。 医者は、ある状況下ではこの支払い表よりも多くの料金を要求することができる。
この足が出た支払料金は支払調整と呼ばれ、患者により負担される。 1.5〜3万ドル最後に、高所得層（年間所得が約1万5,000ドル、とくに3万ドル以上）では、ほとんどの追加的医療保険は雇用者が支払ったものであり、残りの部分が民間医療保険である。
このような結果として、追加的医療保険を持つ高齢者の割合は所得にともなって、とくに早く増えるということはない。 その範囲は85〜95％に広がっているのみである。
しかし、外来処方菱薬に対する保険の所有確率については、広く散らばりが生じている。 最貧困層と高所得者は低所得者や中位所得者のグループに比べて外来処方菱薬の保険を持っている確率が高い。
このような貧困層に近い層で、外来処方菱薬の保険が欠如していることに対して、次第に政治的な関心が持たれ始めている(McCle�Uａｎ[2000］。 モラルハザードと医療サービスの代替性。
追加的医療保険がメデイケアのコストとメデイケア加入者の経済厚生に与える影響について調べよう。 待ち行列を飛び越すことはアメリカでは関心事ではないが、モラルハザードと医療サービスの代替性は重要である。

この2つの効果を考慮に入れながら、追加的医療保険がメデイケア支出に与える影響を調べることにする。 追加的医療保険が支出に与える影響を調べるために、メデイケア支出と自己負担のために追加的医療保険に加入している人々の諸指標を関連づけることにする。
モラルハザードの理論によれば、メデイケイド、個人加入のメデイギャップ、被用者メデイギヤップに加入すると医療支出が上昇するはずである。 また、処方菱薬への保険が支出に影響するかどうかもテストするために、そのような保険に加入しているかどうかのダミー変数も別途含めることにする。
処方菱薬がほかのメデイケア支出と代替的であるか補完的であるかによって、このダミー変数の効果が正になったり負になったりするであろう。 推定モデルは次の通りである。
メデイケア支出＝αf1メデイケイド＋αダ個人メデイギヤップＨＭＯについても含めることができるが、ＨＭＯ分の支出が把握できないためにＨＭＯに加入している人々全体をサンプルから取り除くことにした。 さて、推定にあたっての問題は逆選択の可能性である。
もし病気がちな人ほど追加的医療保険に加入しているのであれば、本当はそうではないのに、あたかも追加的医療保険が医療支出を誘発しているように見えてしまう。 とくにメデイケイドでは、そもそも病気であるからメデイケイドに加入しているのであるから、この問題は深刻である。
しかし、逆の効果が起きる可能性もまた存在する。 たとえば、高所得者は低所得者よりも追加的医療保険に加入しやすく、1方、高所得者ほど健康状態が平均的に良ければ、本当は追加的医療保険が医療支出に影響しているかもしれないが影響がないように見えてしまう。
この種のサンプル選択問題もメデイケイドがやはりもっとも深刻である。 なぜなら、そもそもメデイケイドの資格者となるための条件の1つが、高額の医療費で所得減に直面していることであるからである。

そこで、以下の分析を民間追加的医療保険に限ることにしたが、それでもサンプル選択の問題は残っている。 結局、保険購入に関連しているが健康状態には影響しないという操作変数を見つけなければこの問題はうまく解決できないのだが、そのようにうまい操作変数を見つけることはできなかった。
そこで、その代わりに式中のｘ変数のなかに健康状態を表す数を含んで、サンプル選択をコントロールすることにしよう。 もし、健康状態を表す諸要因が追加的医療保険を持つかどうかをうまく予測できるのであれば、追加的医療保険によるモラルハザード要因と代替要因を推定することができよう。
メデイケア加入者統計には、とても多くの健康状態の指標が含まれている。 たとえば、自己申告した健康状態（最高、とても良い、良い、普通、良くない)、聴覚上・視覚上の困難（なし、少しある、とてもある、障害状態)、社会生活を営むうえでの健康上の限界（なし、少し、時々、いつも)、ＡＤＬｓ(ActiviliesofDailyLiving）とIADLs（InstrumentalActivitiesofDailyLiving）における「できない行動」の数（なし、ＩADLのみ、ＡＤＬが1−2項目、ＡＤＬが3−4項目、ＡＤＬが5項目以上)、喫煙経験の有無、固形物の摂取困難、子宮切除経験の有無、医者に言われた慢性疾患の数（動脈上の疾患、高血圧、狭心症、その他の心臓疾患、卒中、皮膚ガン、その他のガン、糖尿病、リュウマチ性の関節炎、関節炎、精神的知的障害、アルツハイマー病、精神障害、骨粗瀧症、腰痛、パーキンソン病、肺気腫、部分的な麻庫）がある。
これらの指標のすべてをダミー変数として含めた。 さらに、5歳刻みの年齢階級、性別、人種、家計所得の対数といった個人属性をコントロールした。
医療支出の分布が歪んでいるため、(式の被説明変数の特定化が適切かどうかはわからない。 細目分類の各サービス別にモデルを作り、利用したサービスごとに足すというやり方が洗練された方法であると思われる。
しかしながら、ここでは単純さを優先して総医療支出のみを線形で推計することにする。 ここ文が関心を持っている効果については、この単純な特定化で十分であるように思われる。
の最初の2列は、(式の推定結果を示している。

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